汤传昊主任以egfr基因突变举例，这是肺癌中占比最高的基因突变类型，它分为常见的19号外显子缺失突变与21号外显子的l858r点突变，还有少见的18号外显子上的g719x等突变，这些突变类型还可以进一步细分，就像世界上没有两片一摸一样的雪花。对应分子靶向治疗的药物最早实现了一代、二代、三代同堂的局面。与化疗相比，靶向治疗药物无论疗效还是副反应都有着巨大的优势，但是选择哪种靶向药物，别说患者，医生有时也会出现选择性障碍。作为精准医疗的升级，我们通过新一代的基因检测手段，同时进行几十甚至上百个基因的筛查，发现原来egfr基因有时并不是单独存在，还可以合并其他基因的伴随突变，比如tp53基因、met基因、pki3ca基因、kras基因等，而这些伴随基因会影响靶向治疗的效果。除了伴随基因，我们还要合并考虑特殊转移部位的问题，比如脑转移；考虑合并基础疾病的问题，考虑体力状态的问题，考虑地区差异药物可及性的问题等等。把这些问题综合起来，结合临床研究方案的数据，再考虑患者到底是选择一代还是选择三代，是单药还是联合。而当一线选择的靶向治疗耐药后，还有必要进行二次活检，明确耐药机制，去找寻新的靶向或其他治疗药物机会。除了egfr基因以外，alk、ros1、met等每一个基因都书写着自己的传奇，都有药物选择背后的逻辑与故事。所以每一名患者可能都是独一无二的存在，每一个方案都可能是“私人定制”。
汤传昊主任在提到创新药物研发的时候，感慨作为一名肺癌内科医生非常幸运身处在这样一个时代，见证了药物从化疗到靶向到免疫治疗的“三级跳”。继分子靶向治疗的研发热潮后，以pd1单抗和pdl1单抗为代表的免疫检查点抑制剂，弥补了那些没有筛查到敏感基因突变的肺癌患者的遗憾，并且现有的临床研究提示，对于这部分患者无论是免疫单药还是联合化疗，长期生存的机会较过去提升了5倍之多。精准医疗对于免疫治疗药物与方案的选择也提出了新的挑战，比如pdl1、tmb、msi等免疫相关的分子标志物的探索。而免疫检查点不仅仅是pd1与pdl1这一对儿，还有lag3、tim3；除了单个免疫检查点，还有双靶点；除了免疫检查点抑制剂还有肿瘤疫苗、还有car-t细胞、nkt细胞。免疫治疗的大门才被刚刚打开，惊鸿一瞥足够让我们勾勒出一幅宏伟画卷。
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